Analyse

La Cnops au Club de L’Economiste
Conventionner toutes les cliniques pollue le système

Par | Edition N°:4383 Le 21/10/2014 | Partager
Chèques de garantie, noir, refus de cas urgent… les écarts du tiers payant
Les délais de traitement encore trop longs

Les assurés se dirigent de moins en moins vers les hôpitaux publics à cause des délais d’attente. Par conséquent, la part du privé dans les dépenses de soins en tiers payant est de 68% et 86% dans le total des dépenses de soins de la Cnops en 2013

«Nous ne nous sommes pas très bons en termes de délais d’octroi des prises en charge !» Abdelaziz Adnane, DG de la Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale (Cnops) reconnaît que le système du tiers payant n’est pas encore suffisamment performant. Au niveau national, la part de la Cnops dans le tiers payant est de plus de 40%. Cela en fait le premier organisme en tiers payant. Aujourd’hui, le délai moyen pour l’instruction des dossiers (plus de 700.000 par an) est de 6 à 8 jours alors que le législateur prévoit 48 heures. Les dossiers complexes peuvent prendre bien plus de temps notamment en matière d’oncologie. La Caisse vient de lancer un chantier pour la refonte et la révision des procédures pour réduire les délais.
En plus des délais trop importants, le système crée un rapport de force déséquilibré entre les prestataires et les assurés qui  connaissent mal leurs droits. «Lorsqu’il s’agit d’un état de santé grave, le médecin est tenu d’admettre le patient sans délai et de demander la prise en charge après le traitement», explique Adnane. Dans la pratique, les choses sont très différentes avec la recrudescence de la pratique du noir et de l’exigence par les clinques des chèques de garantie, pratique interdite par la loi. Une situation qui échappe totalement au contrôle de la Cnops. «Ouvrir le tiers payant à toutes les cliniques au niveau national nous oblige à travailler même avec les mauvais», regrette le DG. La convention est de portée nationale et concerne toutes les cliniques du pays. C’est une faille dans cet accord. Pour le directeur de la Cnops, «il ne faut pas obliger les caisses à travailler avec toutes les cliniques». Pour déconventionner une clinique, les seules voies de recours passent par l’Agence nationale d’assurance maladie (Anam).  La commission d’étude qui doit trancher sur ces dossiers ne se réunit que très rarement. A peine 2 ou 3 sanctions sont tombées depuis 9 ans ! «Nous sommes arrivés à une situation où l’on considère que ces conventions sont de fait gelées et l’assuré est livré à lui-même», dénonce Adnane.
En ce moment, la Cnops planche sur une réforme qui obligera les prestataires conventionnés à afficher leurs tarifs dans des endroits visibles. Un amendement du décret qui régit les relations entre les caisses d’assurance maladie et les prestataires est en préparation. Une clause sera, également, intégrée dans les conventions pour lutter contre la pratique du noir et l’usage des chèques de garantie. Cela devra être accompagné par un renforcement des contrôles. Il reviendra aux autorités de tutelle (ministère de la Santé) d’assurer des contrôles plus dissuasifs.
IL. B.

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