×
  • Compétences & RH
  • Société Brèves International Brèves internationales Courrier des Lecteurs Les Grandes Signatures Documents Lois à polémiques Docs de L'Economiste Docs de Qualité Enquête de Satisfaction Chiffres clés Prix de L'Economiste 2019 Prix de L'Economiste 2018 Perspective 7.7 milliards Earth Beats Solutions & Co Impact Journalism Day cop22Spécial Cop22 Communication Financière
    Economie

    Les compagnies d'assurances aux prises avec les tarifs médicaux "sauvages", avec ou sans fraude

    Par L'Economiste | Edition N°:9 Le 29/12/1991 | Partager

    Fixée par l'arrêté ministériel n° 869-84, la tarification des actes et services médicaux dans le secteur privé est mal respectée. Les tarifs sont jugés trop bas par les cabinets. En conséquence la tarification peut varier, pour le même traitement du simple au triple. Cette situation est très "incommode" pour les compagnies d'assurances qui se trouvent confrontées à des problèmes de gestion des contrats de couverture. Un monde "anarchique" où le souci d'accroître "hors contrat" la qualité de la couverture se mêle à la fraude pure et simple et où l'acte médical a pris lui-même un contenu de gestion qu'il n'avait pas il y a quelques années.


    L'ANNEXE de l'arrêté n° 869-84 du 9 Moharrem 1405 (5 Octobre 1984) fixe les prix-plafond des actes et services médicaux dans le secteur médical privé (B.O n° 3766 du 2 Janvier 1985). Or, en réalité ces prix, qui avaient déjà été contestés au moment de leur élaboration, ne sont que très rarement respectés par les professions médicales privées qui se refusent d'être "contraintes" de pratiquer des tarifs jugés "trop bas". Sauf la polyclinique de la CNSS, toutes les autres cliniques fixent librement leurs prix. Cette volonté, estime-t-on chez les médecin privés, émane du code de déontologie qui "stipule la liberté des prix". D'un médecin à un autre, et pour une même prestation les prix peuvent, selon nos observations varier de 1 à 3. Un généraliste, sur Casablanca coûtera entre 40 et 80 Dirhams. Le prix est fonction de la compétence estimée du médecin, de sa clientèle, de la situation de son cabinet, du matériel utilisé, du personnel, ... Le cabinet apprend la gestion. Le cabinet médical, notamment avec l'amélioration du plateau technique et les attentes du "marché" évolue vers plus de rigueur en matière de gestion. Celle-ci tient compte de l'endettement, de l'amortissement et de la régulation de la demande. Le mouvement surprend dans un environnement où la médecine est encore presque comme une discipline sans lien avec l'économie. Néanmoins, cette "anarchie des prix" pose "d'énormes problèmes" notent les compagnies d'assurances qui sont chargées de la couverture sociale de leurs clients. Ce sont les employeurs, sociétés ou professions libérales, qui souscrivent à telle ou telle compagnie en fonction de la nature des prestations offertes par chaque contrat et du plafond de remboursement. La conclusion de tout contrat d'assurance permet au bénéficiaire de se faire rembourser les soins en pourcentage (de 70% jusqu'à 85%) des frais réels sans pouvoir excéder le maximum prévu à certains postes de prestation. La qualification, l'importance et les conditions de remboursement des actes et soins sont déterminées par la Nomenclature des Actes professionnels (N.A.P.).

    Les contre-visites plus fréquentes

    Jusqu'à une date récente, les compagnies d'assurances couvraient les dépenses déclarées sans se référer à la N.A.P. Mais à l'accroissement des distorsions voire même des abus, les compagnies ont décidé de resserrer l'étau en pratiquant des contre-visites assez fréquemment. Dans le cas des prothèses dentaires il est même procédé à deux contre-visites, l'une a priori et l'autre a postériori. Les compagnies soulignent fréquemment les phénomènes d'accroissement de coûts de gestion qu'entraînent ces vérifications. En outre, se posent des problèmes qualifiés de "graves" et relevant de la fraude pure. Cette fraude se situe à plusieurs niveaux. Tout d'abord elle concerne l'identité des personnes: des patients non-couvertes bénéficiant des prestations fournies par la compagnie d'assurances. Ainsi, les assureurs signalent des cas où l'assuré se fait prescrire des médicaments et/ou subit des visites propres à des maladies d'âge ou de sexe différents du sien. Dans ce cas et grâce à l'aide du "médecin conseil" et du "régleur"(1), il est "facile de déceler la fraude et donc refuser tout remboursement", expliquent les assureurs. Cependant, la fraude sur les prestations destinées aux enfants demeure moins aisément repérable nous explique-t-on. Il est en effet difficile de prouver si l'enfant en question est un parent direct de l'assuré. Les dossiers des enfants représentent environ 65% des dossiers présentés. L'effet masse joue donc. En outre, le médecin consultant ne procède que très rarement à des vérifications d'identité, estiment les assureurs.

    "Gonfler la note"

    Les compagnies insistent auprès des médecins et des biologistes pour obtenir des vérifications systématiques. Cependant, cette demande se heurte aux préoccupations des médecins, lesquelles sont différentes de celles de l'assureur. Les compagnies vont même jusqu'à accuser tout net les cabinets de favoriser la fraude, ce que les médecins contestent. Le cas le plus fréquemment évoqué, après l'absence de vérification d'identité est la proposition de "gonfler la note" de frais pour faire bénéficier la clientèle d'un remboursement à 100% des frais réellement engagés. Ce type de pratique se développerait de plus en plus car une grande partie des assurés appartient aux couches moyennes et populaires, lesquelles représentent 80% des remboursement totaux effectués par les compagnies d'assurances. Ce chiffre est avancé par deux compagnies. Un autre types de fraude repéré par les compagnies d'assurances concerne la prescription des médicaments qui représentent entre 35 et 40% des remboursements. Le contrat de couverture offert par la compagnie d'assurances stipule bien que ne sont remboursés que les médicaments prescrits par un médecin diplômé et délivrés par un pharmacien également diplômé. Ne donneront pas lieu à remboursement les produits alimentaires, les eaux minérales, les produits de beauté, les dentifrices, les vaccins à titre préventif et les médicaments et fournitures courants. Appartiennent à cette dernière catégorie les laxatifs, shampoings, savons spéciaux, désinfectants courants, coton, bandes... Ils ne seront pris en charge que si le traitement de la maladie l'exige. Pour les prescriptions pharmaceutiques il est souvent procédé à des contre-visites d'autant plus que depuis 4-5 ans, leur prix n'a cessé de progresser. Cette hausse est généralement imputée au glissement du Dirham qui rend les produits importés plus chers. Mais cette explication ne convainc pas les assureurs qui font remarquer que "le DH s'est stabilisé depuis". Cette anarchie des prix combinée au très probable développement de la fraude fait que "la recherche de toute rentabilité de l'assurance maladie est abandonnée au profit d'une activité à vocation sociale", notent nos interlocuteurs. Pour les compagnies d'assurances il s'agit de ne pas perdre d'argent dans cette activité et donc "essayer d'égaliser les recettes et les dépenses".

    A.L

    (1) Un " régleur ", ; dans le jargon de l'assureur, est une personne dont l'expérience permet de déceler les fraudes éventuelles. Le travail du " régleur " et du médecin conseil permet de lancer les vérifications.

    • SUIVEZ-NOUS:

    • Assabah
    • Atlantic Radio
    • Eco-Medias
    • Ecoprint
    • Esjc