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La généralisation de l'assurance-maladie : Le nouveau projet prévoit le duopole CNSS mutuelles

Par L'Economiste | Edition N°:62 Le 14/01/1993 | Partager

La CNSS aura peut-être une petite soeur, "La caisse autonome de la couverture médicale de base ". Celle-ci serait dotée de la personnalité morale et de l 'autonomie financière ", mais sa gestion sera "assurée par la CNSS". C'est l'indépendance dans l'interdépendance. Ce genre d'acrobatie, de compromis est typique du domaine social où il faut satisfaire différentes parties et ne pas faire de mécontents.

L'extension de l'assurance-maladie obéit désormais à cette logique sociale, plus qu'à celle de l'efficacité.

Un dernier projet de loi, visant à la généralisation aux salariés de I'assurance-maladie a été établi ces derniers jours. Il fait suite aux travaux de la commission interministérielle, regroupant plusieurs départements, les Finances, l'Emploi et la Santé Publique, étant les plus impliqués. Le projet devrait aboutir rapidement. De source gouvernementale, on indique qu'il devrait être mis en place en 1993. Il suit les Directives Royales concernant I ' attention à porter aux domaines sociaux et confirmées par le communiqué du dernier Conseil des Ministres.

Le texte consiste en un "projet de loi" et "un projet de décret" pris pour son application pour la "couverture médicale de base" . Il ne fait pas l'unanimité de la commission, chacun y défendant une approche particulière. C'est I ' approche du Ministère de I'Emploi qui prévaut: la nouveauté est l'attribution à une caisse gérée par la CNSS, du monopole du régime de base pour le secteur privé. La logique qui prévaut dans ce projet est celle de la " gestion concertée ", chère au Ministère de l'Emploi. L'assurance-maladie serait un nouveau cadre pour reproduire la gestion tripartite Etat-patronat-syndicat, autour d'une cause mobilisatrice, douloureuse, la santé.

Pour les fonctionnaires (Etat, collectivités locales et établissements soumis au contrôle de l'Etat), les mutuelles continueront d'assurer la maladie. Aux compagnies d'assurances, il est réservé un strapontin, celui des régimes complémentaires. Les compagnies aiment étaler leurs pertes sur le risque-maladie. Puisqu 'elles n'affichent pas grand intérêt, elles sont prises au mot. Pourtant, I'assurance-maladie sert souvent de police d'appel en direction des entreprises pour l'incendie, le vol.

Les projets précédents avaient admis le principe de la mise en concurrence de la CNSS et des compagnies d'assurances pour la couverture maladie. Il y a plus de 200.000 salariés qui bénéficient, depuis des années, de couvertures en maladie-maternité, dans le cadre de contrat groupe . Il s'agissait jusque là de ne pas remettre en cause leurs "droits acquis", leur droit au choix d'un système qu'ils financent avec leurs employeurs, dont les conditions sont négociées, améliorées, par l'entreprise. Cette remise en cause pourrait donc avoir eu lieu.

Cette catégorie de salariés couverts et leurs employeurs n'ont d'ailleurs rien demandé. Sollicitée, pour avis, la CGEM (qui regroupe les entreprises "structurées", offrant l'assurance maladie, et des compagnies d'assurances) avait émis des réserves sur le principe du monopole de la couverture.

Dans le contexte de libéralisation et de privatisation, le monopole est conçu comme un recul économique et social. La logique libérale, consumériste, de la satisfaction du client assuré avait prévalu. La loi se contentait d'offrir un niveau de prestations minimales dans un premier projet (70% des honoraires des médecins, 50% du prix des médicaments et des analyses avec financement 1/3 employé, 2/3 employeur). La CNSS ne recevait pas de monopole, elle ne pouvait que le conquérir.

La réticence des employeurs et des employés venait aussi de leur perception de la CNSS assimilée à une bureaucratie qui sait encaisser (avec pénalités pour un petit jour de retard) et qui ne sait donner qu'avec des mois de retard. Les prestations actuelles (allocations familiales, indemnités journalières de maladie-maternité, retraites) laissent globalement leurs bénéficiaires insatisfaits, par leurs erreurs, leurs délais.

Il est difficile d'envisager une extension du champ de la CNSS, à de nouvelles prestations, pour lesquelles ils sont globalement insatisfaits. Dans certaines délégations de la CNSS, il est parfois difficile de trouver jusqu'aux imprimés des prestations. Le risque d'un système pluraliste (CNSS, compagnies...) est qu'il reproduit les inégalités. Il peut aboutir à une couverture de "riches" (par les compagnies) et une couverture de pauvres (par la CNSS). La solidarité, raison d'être des régimes sociaux ne joue pas pleinement.

Le souci social apparaît par ailleurs dans la définition du champ d'extension de la couverture. S'il est institué au profit des "travailleurs salariés", il jette aussi les prémisses de la généralisation. L'extension aux retraités, aux faibles revenus, mais aux risques-maladie élevée, est appréciable. Le plus difficile, au niveau de la faisabilité, est le recouvrement des cotisations éparpillées et minimes, pour lesquelles il faut déployer un système. Le projet exclut que les caisses de retraite collectent ou payent pour les retraités.

Pour les plus âgés, qui ne disposent pas de pension, le projet a prévu leur prise en charge par leurs enfants salariés . C ' est une innovation qui tient compte de la réalité familiale du pays. Les assujettis pourront donc prendre en charge leurs ascendants, mais aussi leurs descendants, qu'ils soient adoptifs ou naturels.

Sur les aspects économiques, il faut reconnaître au texte quelques garde-fou pour l'indépendance du régime, son équilibre financier, son contrôle par des audits... tous les 3 ans.

Khalid BELYAZID

Le projet de la couverture médicale en bref

Les prestations:

Le remboursement à 50% des frais curatifs, qui font suite à une maladie, un accident, une maternité. Le tarif officiel du MSP, et donc les fameux K, seront la base et non les frais réels. La prévention, exclue dans certains contrats par les compagnies est inclue ici. Mieux vaut prévenir que guérir.

Délai de remboursement:
L'initiative du projet est timide alors que le délai (après son niveau) de remboursement est le grief contre la CNSS et les mutuelles. Le projet prévoit "15 à 30 jours", puis se rétracte. Si des vérifications sont encore nécessaires, il est prorogé de 15 à 30 jours. Il ne prévoit aucune pénalité à l'organisme retardataire. Dommage. La prise en charge complète est prévue pour certaines affections nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique coûteuse.

Cotisations:
Aucun taux n'est prévu explicitement. Il est défini de manière indirecte, par l'équilibre financier du régime. Les taux sont augmentés si ce rapport est rompu. Les cotisations, en pourcentage du salaire sont partagées par l'employé ( 1/3) et l'employeur (2/ 3). Le système CNSS actuel est reproduit, pour le calcul, le prélèvement à la source, la collecte.

Il n'est pas dit si les cotisations d'assurance-maladie seront déductibles de la base Impôt (IGR) à l' instar des cotisations CNSS actuelles et retraites privées (type CIMR). Ceci pourrait encourager les systèmes complémentaires.

Les retraités:

LE casse-tête des recouvrements des retraités sera réglé "par voie réglementaire". Il faut trouver un employeur aux retraités, qui règle les cotisations patronales et organise le recouvrement de milliers de petites contributions éparpillées.
C'est au niveau de faisabilité que bute les extensions des assurances-maladies groupe aux retraites des entreprises. Si la loi est promulguée, les retraites ont 18 mois pour s'afficher individuellement.

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