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Economie

La gestion hospitalière: constat de déficiences

Par L'Economiste | Edition N°:42 Le 13/08/1992 | Partager

Le douloureux constat de l'état des hôpitaux ne doit pas cacher la réelle avancée qu'a constituée l'institution du SEGMA, en 1987. Devant les besoins croissants de la population et les moyens encore insuffisants dont ils disposent, tout l'effort est porté sur la gestion, celle des ressources humaines, mais également celle de l'administration.

La dégradation du système hospitalier(1) est généralement expliquée par le manque de moyens mis à la disposition des hôpitaux(2), des dispensaires, des centres de santé, par le Ministère de la Santé Publique. Ces dernières années, le développement a beaucoup plus été axé sur l'amélioration des soins de santé de base: la médecine préventive. Les hôpitaux ont été délaissés. Leurs gestions difficiles, leurs fonctionnements aux principes déjà anciens, leurs budgets insuffisants, ainsi que la faiblesse des moyens pour la formation des cadres, tout cela a abouti à une situation que la commission "Gestion Hospitalière" a tenté de mettre en valeur, lors du dernier colloque de Ouarzazate.
Les indicateurs de gestion, généralement retenus sont au nombre de trois:
- la capacité totale évaluée en nombre de lits(3). Elle doit, bien sûr, être le plus élevé possible;
- le taux moyen d'occupation. C'est l'occupation des chambres. La moyenne nationale est de 60%. Ce qui constitue une moyenne faible. Les lits sont insuffisamment rentabilisés, par rapport à l'investissement global réalisé;
- la durée moyenne de séjour. Elle renseigne sur le temps que passe en moyenne un patient à l'hôpital. Les maladies qui nécessitent des soins importants allongent la durée de séjour. La moyenne nationale est d'environ 7 jours. Selon les responsables, c'est une période plutôt longue. Les objectifs de gestion équitable des hôpitaux publics sont de faire bénéficier des soins un nombre plus important de malades. Dans ces conditions, il est préférable, à même taux d'occupation, d'avoir une durée moyenne de séjour nettement inférieure.

Les salaires représentent 70% des dépenses

Sur les difficultés de gérer convenablement, la commission a insisté sur les "moyens de plus en plus limités de l'hôpital". S'agissant des ressources financières, elles sont de trois ordres.
En premier lieu, celles du Ministère de la Santé allouées pour le fonctionnement. La subvention de l'Etat -puisque c'est une subvention-, cette année, constitue près de 60% du budget, soit un quart de plus que l'année dernière. Les dépenses de salaires sont, elles, directement versées par le Ministère des Finances. Elles représentent quelque 70% des dépenses globales.
En deuxième lieu, vient le produit des prestations versées par les patients.
Enfin, on trouve les actes de bienfaisance: ceux des associations et autres organismes d'oeuvres sociales. Ces deux dernières sources de revenu, les prestations et les dons totalisent 40% des recettes des hôpitaux. Depuis le nouveau statut de l'hôpital, institué en 1987, qui lui donne l'autonomie financière, cette part a doublé. Les recettes sont néanmoins limitées en termes de croissance, car le pourcentage des indigents est trés élevé: plus de 65% des patients.

Améliorer la gestion

S'agissant des structures administratives, les responsables, au sein des commissions de travail du colloque de la santé, se sont plaints de l'absence de règlement intérieur détaillé dans les hôpitaux.
L'une des recommandations de la commission, à la fin de ses travaux, a été "l'élaboration d'un règlement intérieur spécifique à chaque hôpital qui s'inspirerait d'un règlement hospitalier national". C'est ainsi qu'il n'y a pas de définition des fonctions. Cela aboutit à des paradoxes dans la gestion des ressources humaines: "cumuls de fonctions, confusions de responsabilités, profils inadaptés aux postes de travail...
"En outre, la gestion même de l'hôpital public, de par son statut, connaît des dysfonctionnements importants. En dépit des améliorations qu'il apporte, le système SEGMA(4) est à revoir à cause de la forme de ses liaisons de hiérarchie, verticales donc, ainsi que celle qui concerne les liaisons horizontales. Certaines formes empêchent les prises de décision rapides et judicieuses.
Les hôpitaux ont, par exemple, plusieurs interlocuteurs externes. A l'intérieur-même des centres hospitaliers, les responsables ont plusieurs interlocuteurs. Ce système d'autonomie ne fonctionne pas comme il le devrait, indiquent les utilisateurs.
La notion d'autonomie se rapporte aux nouvelles conceptions de gestion: c'est celle de "centre de responsabilité", concept toujours en vogue dans les entreprises. Chaque service a théoriquement une mission à remplir et des moyens pour le faire, le but étant de maîtriser les coûts.
Les services doivent avoir une marge suffisante d'action pour mener à bien leur mission. Ils doivent pouvoir se situer clairement par rapport aux autres services. C'est pour cette raison que l'organigramme interne de l'hôpital doit être connu de tous, ce qui n'est pas forcément le cas dans l'hôpital.
La gestion des ressources humaines laisse aussi à désirer. Alors que traditionnellement, l'hôpital est un lieu qui sert d'exemple dans le domaine des ressources humaines, les responsables notent un "manque de dynamisme". Les actions de base n'existent pas ou très insuffisamment: celles qui concernent la formation et la promotion professionnelles, par exemple.
En réalité, les raisons de fonds qui devaient pousser les autorités compétentes à régler les problèmes des hôpitaux sont toujours là avec, d'abord, l'accroissement de la population et de ses besoins. En deuxième lieu, l'évolution des technologies médicales pèse lourdement sur les budgets d'investissements et de fonctionnement.
Depuis 1970, on assiste à une inadéquation progressive entre le comportement des praticiens et le matériel qui est à leur disposition pour les soins qu'ils dispensent à leurs patients. L'équipement vétuste, dont "plus du tiers fonctionne mal ou ne fonctionne pas du tout" ne permet pas d'atteindre les objectifs médicaux minimums souhaités.
Ce phénomène est encore accentué par la difficile adaptation des générations de médecins qui reviennent des facultés et les centres hospitaliers universitaires étrangers. Les techniques nouvelles apprises, ou la formation sur d'autres équipements, parfois ultra-sophistiqués, peuvent difficilement être mis en pratique dans des cadres, des bâtiments, qui se dégradent régulièrement, surtout dans les villes moyennes et les petites villes. Si de son côté le Ministère affirme qu'au cours des trente dernières années, les CHU de Rabat et Casablanca ont été construits et répondent bien aux objectifs de la décentralisation, il paraît difficile aujourd'hui de nier la dégradation que leur reproche le grand public.
Pour relever le niveau technique de la gestion hospitalière, l'INAS(5) a été créé de manière à former des cadres gestionnaires. Cependant, il s'agit d'une action à long terme, alors que les revendications sont sur le très court terme.
L'institut a formé quelque 60 cadres qui suivaient les cours à temps complets. Près de 300 autres cadres ont suivi des séminaires de courte durée, pour le recyclage.

Hounaine HAMIANI

(1) Comme le montre l'étude présentée au Colloque National sur la Santé, le système de santé publique repose sur trois réseaux: un réseau de soins de santé de base (réseau ambulatoire); un réseau hospitalier; un réseau de laboratoires.
(2) Le réseau hospitalier comprend quatre types d'hopitaux: les hôpitaux de zone (HZ); les centres hospitaliers provinciaux (CHP); les centres hospitaliers régionaux (CHR); les centres hospitaliers universitaires (CHU). Le réseau hospitalier au Maroc possède une capacité d'environ 26.500 lits. (source: MSP)
(3) Voir graphique.
(4) Service d'Etat Géré de Manière Autonome.
(5)Institut National d'Administration Sanitaire.

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