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    Contre-visite médicale: Qui sont les vrais fraudeurs?

    Par L'Economiste | Edition N°:3212 Le 15/02/2010 | Partager

    . Consultation cocotte-minute et excès de zèle des médecins . Risque de radiation en cas de refus de l’assuré Une contre-visite médicale sous-tend systématiquement une suspicion de fraude chez l’assuré. C’est pour cette raison qu’elle reste mal perçue. Elle vise à contrer la triche à l’assurance maladie, mais aussi à limiter les coûts liés aux arrêts maladie. Refuser de s’y plier peut coûter cher. Le point de départ est le contrat qui lie la compagnie à l’employeur du patient. Il prévoit qu’il peut y avoir une contre-visite médicale à la demande de l’assureur. L’assuré doit s’y plier, sinon il risque un arrêt de règlement de son dossier. Certaines compagnies vont même jusqu’à bloquer les règlements des dossiers de tous les ayants droit du «récalcitrant» ainsi que les dossiers antérieurs. Les conditions dans lesquelles sont exercées les contre-visites peuvent être sujettes à caution. En effet, certains médecins, pour plaire à la compagnie d’assurances qui les mandate, donnent un avis défavorable. Ils font parfois peu de cas de la déontologie: pas besoin d’ausculter le patient, ni de voir ses antécédents. Y a-t-il donc un contrôle? L’Ordre des médecins, en plein désordre actuellement, n’a pas souhaité réagir. Le médecin du travail n’a aucun rôle à jouer à ce niveau. «Son rôle se limite à voir le salarié après un arrêt maladie, ou une femme après l’accouchement et s’exprimer sur sa capacité à reprendre son travail, mais en aucun cas à vérifier ses alibis même si certains employeurs demandent parfois au médecin du travail de le faire», précise le service de médecine du travail du ministère de l’Emploi.«Le médecin n’a pas intérêt à se mettre l’assurance à dos et l’assuré à risquer une radiation surtout quand le montant des soins n’est pas important», explique Assya Abaragh, responsable support indemnisation santé de Cnia-Saada. Le malade et le médecin n’ont pas intérêt à être de connivence pour gonfler une facture par exemple. Le praticien n’a pas intérêt non plus à essayer de plaire à la compagnie car les conséquences peuvent être graves. Si le malade remarque une irrégularité, il doit prévenir la compagnie. «L’assuré paye une prime, il attend un service en retour. De plus, la concurrence est rude. La compagnie n’a pas intérêt à rejeter inutilement des dossiers. En tout cas, quand un contrat consomme trop, la compagnie augmente la prime l’année suivante», précise la responsable. Cependant, si l’avis du médecin contrôleur est différent de celui du médecin traitant, le malade peut insister et demander une seconde contre-visite pour arbitrage.«Le médecin traitant peut prescrire ce qu’il veut, et personne ne peut le contester. Il faut juste trouver un équilibre. Ce n’est pas parce qu’un malade se présente qu’il faut lui prescrire toute une batterie d’analyses et d’examens. Il faut aussi penser à la pérennité du système de couverture sociale», indique Farouk Iraki, président de l’association des cliniques privées. Beaucoup de toubibs font du zèle pour plaire à la compagnie. Parfois, l’assurance se cache derrière le médecin contrôleur, pour faire des économies. «Le médecin contrôleur ne doit pas être influencé par la compagnie d’assurances. Il doit rester neutre», insiste Iraki. Mais quand une contre-visite s’impose-t-elle? Chez Axa Assurance Maroc, une contre-visite est sollicitée, d’abord, pour vérifier l’identité de l’assuré et de contrôler que les soins prodigués ont bien été exécutés. La compagnie y a également recours pour vérifier les actes médicaux et leur cotation, voir s’il s’agit d’un risque exclu du contrat et déceler les fausses déclarations.Un autre aspect très important, les contre-visites profitent exclusivement au client. «Au-delà de l’analyse technique des dossiers, la contre-visite permet à nos clients d’avoir un deuxième avis médical, ce qui est très important pour eux car ils bénéficient ainsi d’une analyse objective de leur pathologie ce qui les conforte quant à la bonne prise en charge de leur cas», selon le département communication marque de la compagnie Axa Assurance. Depuis ces 5 dernières années, les fraudes ont baissé en assurance maladie, les compagnies s’appuyant sur des outils de surveillance plus efficaces. «Nous assistons aujourd’hui à une moralisation des malades et des professionnels. Les établissements demandent en plus plusieurs garanties au malade. Le contrôle est plus rigoureux», indique Farouk Iraki.Les compagnies sont conscientes du fait que les contre-visites sont mal perçues car cela sous-tend une suspicion de fraudes. Pour éviter cela, elles misent sur le choix du médecin. Ce choix répond à une démarche bien précise. Selon Cnia-Saada, il répond à trois critères: l’expertise du médecin et pour cela la compagnie se base sur l’avis de ses médecins conseils et l’Ordre des médecins, l’accessibilité du cabinet (des visites sont programmées pour connaître l’emplacement, et vérifier l’accueil et l’hygiène) et enfin la rapidité dans l’envoi du rapport médical.


    Le fait générateur

    Qu’est-ce qui déclenche une contre-visite? Une contrevisite peut être déclenchée dans différentes situations. Elle est systématique lors d’une première déclaration de pathologie lourde (diabète, cardio, asthme…) et pour les demandes de prise en charge pour hospitalisation médicale ou chirurgicale. Mais elle peut également être déclenchée lorsque l’assureur constate des incohérences dans les dossiers de maladie soumis, comme les incompatibilités entre le traitement prescrit et l’âge ou le sexe du malade. «Une fois que la compagnie s’assure que le client souffre d’une maladie chronique, nous ne demandons plus de contre-visite», précise Abaragh. «Nous traitons 5.000 dossiers médicaux par jour. Le taux de dossiers soumis à contre-visite est de 3%. Celui du marché se situe entre 3 et 5%», indique la responsable.Jihane Kabbaj

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