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Assurance maladie obligatoire: "Posons les véritables questions"

· Fawzi Britel, économiste et expert des questions sociales

Par L'Economiste | Edition N°:461 Le 11/03/1999 | Partager

· Définir les prestations avant d'identifier les gestionnaires

· Une approche verticale: Couvrir les maladies graves en premier

- L'Economiste: Peut-on craindre que l'absence de consensus ne retarde encore une fois la concrétisation de l'assurance maladie obligatoire?
- M. Fawzi Britel: Je tiens d'abord à souligner que l'AMO est quelque chose d'essentiel. L'épanouissement de l'individu ne pourra jamais se réaliser tant qu'un élément d'incertitude pèse sur sa santé et constitue un facteur de dislocation sociale. De même, on ne pourra pas garantir une économie dynamique en l'absence de filets sociaux. En fait, le projet revêt également une très grande importance du point de vue économique. La survie de la santé en dépend.

- A votre avis, quelle est la principale pierre d'achoppement?
- Je pense que, si le projet a accusé 10 ou 15 ans de retard, c'est que l'on ne s'est pas encore posé les véritables questions. S'inspirant des modèles où prédomine l'intervention de l'Etat-providence, le projet de l'AMO n'a pas réglé la question du rôle des institutions chargées de la gestion de la prestation. La question n'est pas de savoir "qui va faire quoi" mais plutôt de dire "que veut-on faire?". Il faut préciser qu'il y a beaucoup d'enjeux de pouvoir, de "chimères" et de non-dit sur le débat sur le montage institutionnel. Assurances privées d'un côté, CNSS de l'autre et CNOPS au milieu. En fait, peut-être que pour des impératifs de rentabilité les assurances privées ne sont même pas intéressées par la gestion du régime. Du moins pour le premier palier. En revanche, je suis convaincu qu'elles sont prêtes à jouer le jeu si l'on leur pose les véritables questions. Je pense qu'il y a aussi du non-dit dans la position de la CNSS, qui aujourd'hui revendique la gestion centralisée. C'est peut-être une manière pour les parties en présence de porter le débat sur d'autres problèmes. Parler d'une concurrence entres différents régimes n'est pas non plus la panacée. Opter pour une régime concurrentiel entre assureurs publics, mutualistes ou privés, serait à mon avis tenir un discours simpliste, en ignorant une démarche conceptuelle qui veut que l'on définisse d'abord une prestation avant d'en définir les gestionnaires.

- Avez-vous des propositions concrètes?
- Je pense qu'il faut commencer par identifier les besoins des malades et cerner les enjeux économiques. A mon avis, l'approche organisationnelle qui prévaut jusque-là est verticale et non horizontale. Or, c'est l'inverse qui devrait se produire.

- Que voulez-vous dire?
- En d'autres termes, le système de couverture médicale, qui devrait être mis en place, pourrait se faire par étages: maladies graves, dans une première étape, moins graves, dans une seconde, etc. L'image du piston de la seringue qui injecte progressivement de plus en plus de couverture médicale de manière constructive, cohérente et stable est à mon avis pertinente. En pratique, le premier étage, que j'appelle assurance maladies graves, et qui sera instauré au cours de la première année, serait géré par la CNSS, pour le secteur privé, et la CNOPS pour le public. La deuxième année verrait la mise en place de l'étage hospitalisation 1 (chirurgie lourde) qui serait alors géré, si l'on convient, par les assurances privées et les mutuelles pour le public (qui seront en concurrence). Ensuite, l'on pourrait observer une pause de deux ou trois ans avant de s'attaquer au troisième étage ou hospitalisation 2 (chirurgie courante) qui serait cette fois-ci géré par les assurances privées et mutuelles. Quant aux soins ambulatoires et ce qu'on appelle communément les "petits dossiers de maladie", leur prise en charge, là aussi par les assurances privées et les mutuelles, ne sera intégrée au projet qu'en dernier lieu, c'est-à-dire dans 10 à 15 ans.

- Quel financement pour ce scénario ?
- Justement, le fait de décliner la prestation en plusieurs niveaux présente l'avantage d'amortir son coût. Le financement du premier étage pourrait s'opérer moyennant une cotisation de 1%, part patronale uniquement, qui serait calculée sur la masse salariale publique et privée (donc CNSS et CNOPS). Le financement du deuxième étage ou assurance hospitalisation 1 nécessitera pour sa part un prélèvement de 2% (toujours calculée sur la masse salariale publique et privée) mais cette fois-ci avec une part patronale et salariale. En revanche, je tiens à préciser que ce scénario ne nécessite aucune structure organisationnelle nouvelle. La CNOPS et la CNSS sont outillées pour y répondre rapidement (6 mois et plus). Le pragmatisme devra essentiellement résider dans la définition de la première liste qui ne peut être exhaustive. Cette dernière doit surtout hiérarchiser les maladies super graves (coûts exorbitants, maladies fatales, maladies à faible occurrence, etc). Bien évidemment, ceci n'est qu'une proposition, qui devrait être finalisée par les parties intéressées.

Propos recueillis par Mohamed BENABID




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