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Tribune

La génération de l'assurance-maladie : L'Etat devrait veiller au maintien de la concurrence pour garantir une couverture fiable

Par L'Economiste | Edition N°:61 Le 07/01/1993 | Partager

Des commissions travaillent à l'élaboration d'une loi-cadre pour la génération progressive de l'assurance maladie. Cette loi serait prochainement promulguée. Un des consultants établit ici un bilan de cette couverture sociale et pose les principes sociaux et financiers qui devraient sous-tendre sa généralisation.

L'assurance maladie-maternité n'est pas obligatoire au Maroc. 15% de la population seulement est assurée sur une base volontaire auprès des mutuelles et des compagnies d'assurances. Dans le but d'étendre cette couverture, le gouvernement prépare un projet de loi instituant un régime obligatoire qui pourrait être adopté prochainement. La mise en place d'un nouveau système d'assurance maladie-matérnité qui puisse répondre aux attentes de la population devrait tenir compte de quelques principes essentiels. Avant de les évoquer, il serait utile de présenter brièvement la situation actuelle de l'assurance maladie-maternité dans notre pays. Dans la présente étude, il ne sera pas traité la question de la maîtrise du système, point important mais qui requiert un long développement.

15% de la population

Au Maroc, l'assurance maladie-maternité est fournie par le secteur mutualiste et par les compagnies d'assurances. Il est à noter que la Caisse Nationale de Sécurité Social (CNSS) ne sert aucune prestation en nature dans le cadre de l'assurance maladie-maternité. Le secteur mutualiste se compose de huit mutuelles générales du secteur public regroupées au sein d'une Fédération: la Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale (CNOPS); d'une mutuelle générale dans le secteur privé, la Caisse Mutualiste Interprofessionnelle Marocaine (CMIM); et d'un peu plus de 20 Caisses d'entreprises que l'on peut assimiler à des mutuelles. Le secteur des assurances compte actuellement, au Maroc, 21 compagnies d'assurances et 2 de réassurances(1); 19 d'entre elles fournissent des prestations d'assurance maladie-maternité. Les mutuelles et les compagnies d'assurances couvrent une population d'environ 4 millions de personnes comme on peut le constater dans le tableau I. Ce qui représente un peu plus de 15% de l'ensemble de la population.

24% des adhérents travaillent dans le secteur privé, alors que 76% sont employés par l'administration, le secteur public et les collectivités locales.

La population assurée semble présenter un certain nombre de caractéristiques indéniables:
Les adhérents sont principalement de sexe masculin (70%), et sont en majorité mariés (74%). 76% des adhérents ont un âge compris entre 30 et 49 ans, alors que 3% seulement ont moins de 30 ans. La population assurée est essentiellement urbaine (près de 30% de la population urbaine est assurée), alors que la population rurale, ne dispose pas de cette couverture.

Le Nord-Ouest (38%) et le Centre (32%) rassemblent 70% des assurés de la CNOPS, alors que ces deux régions abritent moins de 49% de la population totale du pays. Les assurés de ces régions bénéficient de 72% des prestations.

218DH/an de prestations

En 1991, les organismes prestataires d'assurance maladie-maternité ont recueilli, au titre des cotisations, 880 millions de Dirhams, et elles ont utilisé 857 millions pour couvrir les dépenses de santé de leurs assurés. A elles seules, les mutuelles ont collecté quelque 900 millions de Dirhams, si l'on ajoute aux chiffres du tableau ci-dessous, des cotisations perçues par le Secteur Mutualiste de la CNOPS. Elles ont servi 735 millions pour rembourser les soins reçus par leurs assurés (Secteur Commun et Secteur Mutualiste).

L'analyse du tableau II appelle quelques remarques:

- le montant moyen des prestations servies est faible, 218DH par assuré et par an en 1991, soit l'équivalent de la dépense de santé moyenne par habitant en 1987, selon l'étude ICONE-CEDES sur le financement des secteurs de la Santé au Maroc,

- ce sont les caisses d'entreprises et la CMIM qui offrent les remboursements les plus forts, 3 à 4 fois les remboursements de la CNOPS,

- dans les mutuelles, les taux de remboursement, pour les soins normaux, sont bas, et les délais très longs, mais les maladies chroniques et les soins coûteux sont souvent pris en charge à 100%,

- à l'inverse, dans les compagnies d'assurances, les soins courants sont bien remboursés, et dans des délais souvent courts, mais les gros risques sont exclus de facto par l'imposition d'un plafond relativement bas (25 à 30.000DH par an), et la plupart des assurés ne sont plus couverts après l'âge de 60 ans.

Exposés à l'indigence

La couverture existante, en matière d'assurance maladie-maternité, est donc très imparfaite. C'est pourquoi elle ne joue pas le rôle qu'elle devrait jouer:

- rôle de protection sociale de tous les citoyens dont n'importe lequel peut devenir “indigent” au moment où il est exposé à une maladie dont le traitement peut nécessiter un budget qui se chiffre en dizaines de millions de centimes,

- rôle redistributif, qui permet de transférer une partie des revenus des catégories les plus riches vers celles qui le sont moins, et de ceux qui sont en bonne santé vers les malades,
- rôle de financeur du secteur de la Santé, qui permet de solvabiliser une partie de la demande et de drainer des flux financiers importants vers ce secteur. Ces différents considérations ont poussé le gouvernement marocain à préparer un projet de réforme en vue d'étendre, progressivement, la couverture à l'ensemble de la population.

Système reproductible

Cette réforme devrait être bâtie sur 3 principes essentiels, à savoir, l'équité, la solidarité et la pérennité. Le principe d'équité suppose que tous les citoyens devraient accéder d'une façon égalitaire à un minimum de soins nécessaires lorsqu'ils sont malades, indépendamment de leur condition sociale et économique.

Il est nécessaire à ce niveau de réfléchir sur le sort de tous les Marocains qui ne seront pas intégrés, dans le court et le moyen terme, dans le nouveau système d'assurance. Cette question est particulièrement cruciale en ce qui concerne les citoyens “indigents” ou, si l'on préfère un autre terme, “économiquement faibles”.

Le principe de solidarité implique que le système d'assurance à mettre en place soit financé par tous les citoyens en proportion des revenus dont ils disposent, et qu'il couvre tous ceux qui ont besoin d'être soignés (le riche paye pour le pauvre et le citoyen en bonne santé paye pour celui qui est malade).
Le principe de pérennité voudrait que le système qui sera mis en place soit équilibré, et puisse se reproduire sans subventions externes.

L'application de ces principes élémentaires doit se concrétiser dans 1) l'adoption d'un régime d'assurances de base; 2) le choix des organismes gestionnaires; et 3) la mise en place d'un système de suivi, de régulation et de contrôle du fonctionnement de ce régime.

Régime de base

Le régime d'assurance de base doit couvrir intégralement les dépenses de soins coûteux et nécessaires (maladies lourdes et maladies chroniques telles que le cancer ou les insuffisances rénales), et rembourser une partie de la facture des soins ordinaires.

La détermination du type de couverture à mettre en place doit obéir à un double impératif, social et financier. Elle nécessite une étude fiable de l'impact financier que pourra avoir tel type de couverture ou tel autre sur le budget des ménages, de l'Etat, et des employeurs privés.

C'est à partir de là que l'on devrait décider des différents taux de couverture et du taux de cotisation correspondant.

Pluralité des gestionnaires

Il est essentiel que l'Etat, dans le cadre d'une gestion pluraliste, impose un certain nombre de conditions relatives à la gestion et à l'équilibre financier avant d'autoriser tel ou tel organisme à gérer ce nouveau régime. Mais il est tout aussi important à notre avis que l'Etat, qui a opté pour la pluralité des gestionnaires, veille à garantir une libre concurrence, sur des bases égalitaires, entre tous ceux-ci. Nous ne défendons pas le principe de concurrence pour une question de principe, ni pour défendre un quelconque secteur contre un autre (nous savons que les règles de fonctionnement de l'économie de marché ne peuvent pas s'appliquer telles quelles aux secteurs sociaux, et en particulier au secteur de la santé, et qu'une régulation de ces secteurs est nécessaire). L'essentiel est de garantir au citoyen une couverture satisfaisante et fiable, au moindre coût possible. C'est pour cette raison, et heureusement , qu'on a rejeté le choix de la Caisse Nationale de l'Assurance Maladie-Maternité (CNAMM) dont le Ministère de la Santé Publique a proposé la création, il y un peu plus de deux ans. Ces option, ou une de ses variantes, dont l'effet serait de créer des monopoles de tel ou tel organisme, peut avoir des conséquences dans la mesure où elle:

- créera des chasses-gardées au profit des organismes monopoleurs qui ne seront pas incités à améliorer leurs performances;

- limitera le choix de ceux qui voudraient s'organiser en mutuelle;

- empêchera les assurés, qui ne sont pas satisfaits des services de leur organisme assureur, d'en choisir un autre; et

obligera l'Etat, qui exerce une tutelle sur le organismes qui pourraient bénéficier du monopole, à financer un éventuel déficit de ceux-ci.

La liberté de choix, par l'assuré, de l'organisme assureur est fondamentale parce qu'elle va pousser les organismes gestionnaires à être à l'écoute de leurs adhérents et à améliorer la qualité de leurs services afin de garder leur clientèle. Il faut préciser que cette liberté doit être organisée de façon à ne pas perturber le fonctionnement du système: elle doit être collective et elle doit impliquer l'employeur et ses salariés. Mais compte tenu de ces limitations, il n'y a aucune raison à empêcher le citoyen marocain d'exercer des droits qui nous paraissent élémentaires, et qui lui permettraient de dire son mot et d'avoir une influence sur le fonctionnement de ce système.

Le suivi, la régulation et le contrôle

Il ne suffira pas de mettre en place un bon régime et ses règles de gestion. Encore faudrait-il être sûr que le système va bien fonctionner, que tous les acteurs respecterons les règles du jeu, et que les mécanismes d'autorégulation ont bien joué. C'est pourquoi la mise en place d'un système de suivi, de contrôle et de régulation du fonctionnement de ce régime est un impératif majeur.

Il serait souhaitable que l'Etat mette en place un organisme à cet effet et qu'il le dote de tous les moyens nécessaires à son action. Cet organisme devrait:

- constituer un ficher regroupant l'ensemble des immatriculés de l'assurance maladie-maternité;

- superviser la gestion des différents organismes assureurs;

- donner, à l'autorité de tutelle, un avis sur l'agrément des organisme assureurs;

- contrôler le fonctionnement du système et proposer, quand c'est nécessaire, le retrait de l'agrément à l'organisme qui commettrait des infractions graves (i.e, sélection systématique des risques);

- assurer la péréquation des risques entre les différents organismes assureurs.

Le souci du gouvernement est de préparer une réforme qui assure la meilleure couverture possible des citoyens dans le cadre d'un système financièrement équilibré. Cette réforme concerne l'ensemble des citoyens. C'est pourquoi la discussion du projet de loi par l'ensemble des parties concernées et par le parlement est importante.

La réforme qui sera mise en place comportera nécessairement des lacunes, mais elle constituera incontestablement un progrès majeur, et elle sera perfectible. Il faudrait néanmoins être attentif aux options qui seront retenues et qui engageront notre pays pour de nombreuses années. Il faudrait également planifier sa mise en place de façon à assurer que l'obligation d'assurance sera respectée, et que les organismes gestionnaires présenteront toutes les garanties relatives à leurs capacités de gestion du nouveau régime.

Le Maroc est en retard dans ce domaine par rapport à de nombreux pays, cependant en mettant en place un système propre à nous, mais qui tienne compte des erreurs commises ou des imperfections de ces différents systèmes étrangers (Tunisie, Etats-Unis, Allemagne, France...) nous sommes capables, toute chose égale par ailleurs , de rattraper notre retard voire de devenir à l'avant-garde dans ce domaine.

Par Mohammed Najib GUEDIRA

Maître assistant à la Faculté des Sciences Juridiques, Economiques et Sociales de Rabat

L'auteur est également conseiller en financement de la santé auprès de l'Agence Américaine pour le Développement International (USAID). Il participe, à titre de conseiller, à différentes commissions qui travaillent actuellement sur le projet de réforme de l'assurance maladie-maternité. Cependant, les opinions exprimées ici sont personnelles et ne sauraient engager que la seule responsabilité de leur auteur.

(1) Deux des plus importantes compagnies viennent de décider de fusionner entre elles (Cf L'Economiste du Jeudi 5 Novembre 1992). Ils s'agit de “Al Amane” et de “L'Entente”.

Abstract

Les mutuelles et les compagnies d'assurance couvrent une population d'environ 4 millions de personnes au Maroc. Ce qui représente un peu plus de 15% de l'ensemble de la population. La population assurée est essentiellement urbaine (près de 30% de la population urbaine est assurée), alors que la population rurale, ne dispose pas de cette couverture.

Elle est constituée en grande majorité (76%) par les employés de l'Etat et leurs familles. Elles est fortement concentrée dans le Nord-Ouest (38% et le Centre (32%).

La couverture existante, en matière d'assurance maladie-maternité, est donc très imparfaite. Ces différentes considérations ont poussé le gouvernement marocain à préparer un projet de réforme en vue d'étendre, progressivement, la couverture à l'ensemble de la population.

Cette réforme devrait être bâtie sur 3 principes essentiels, à savoir, l'équité, la solidarité et la pérennité.

L'application de ces principes élémentaires doit se concrétiser dans:

- l'adoption d'un régime d'assurance de base qui couvre intégralement les gros risques, et partiellement les soins ordinaires,
- le choix des organismes gestionnaires basé sur la pluralité des intervenants, la libre concurrence entre eux, et la libre circulation des assurés; et
- la mise en place d'un système de suivi, de régulation et de contrôle du fonctionnement de ce régime par l'Etat.

Si le gouvernement réussit à concrétiser ses principes en mettant en place une réforme qui assure la meilleure couverture possible des citoyens dans le cadre d'un système financièrement équilibré, le Maroc sera capable, toute chose égale par ailleurs, de rattraper son retard voire de devenir à l'avant-garde dans ce domaine.

M.N.G.

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