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L'AMO évitera-t-elle le piège de fausses économies?

Par L'Economiste | Edition N°:2141 Le 31/10/2005 | Partager

. Pour éviter la fraude, le système de tarification doit être plus proche de la réalitéInvité par la Chambre française de commerce et d’industrie du Maroc, Saïd Ahmidouch, directeur général de la CNSS, s’est plié au jeu des questions-réponses sur l’assurance maladie obligatoire. Accompagné de son staff, il a tenté de préciser certains points devant un auditoire très attentif. Tour d’horizon des sujets. - Pour un couple dont les deux conjoints cotisent à l’AMO, le remboursement sera-t-il plus important ?- Saïd Ahmidouch: Nous sommes dans un système de solidarité dans lequel quelques cas particuliers peuvent apparaître comme une anomalie. Si le chef de famille est le seul à travailler, il pourra couvrir tous les membres de sa famille. Si la femme travaille, elle cotisera aussi sans que le niveau de remboursement change. C’est un système de solidarité générale dans lequel l’ensemble de la masse salariale doit participer à la cotisation…- Une épouse qui cotise au régime peut-elle déclarer un acte médical sur l’assurance ou la mutuelle de son mari sachant que le remboursement est plus important? - Cette possibilité n’existe pas et c’est contraignant pour un certain nombre de cas vu que le niveau de remboursement dans la compagnie d’assurance peut être plus élevé. Il faudra gérer cette pluralité d’assureurs. L’épouse qui n’était pas assurée avant dispose aujourd’hui d’une couverture AMO. Donc toute une série de prestations prises en charges par l’ancien assureur va diminuer. Le niveau des engagements des assureurs va également baisser. Il n’est donc pas anormal de réfléchir à des modalités de complément. La question n’est pas encore traitée avec les compagnies d’assurance. Il ne faut pas non plus oublier que la majorité des salariés n’est pas assurée. Dans sa philosophie, le système a été conçu pour ces personnes. Nous savons que 2,2 millions de personnes vont accéder pour la première fois à la couverture maladie et il nous appartient d’apporter tout l’effort nécessaire pour les accompagner. - A quelle date interviendront les premières demandes de remboursement? - La période de stage est fixée à 6 mois. A l’issue de cette période, on peut prétendre aux prestations. Le dépôt des premiers dossiers s’effectuera à partir du 1er mars 2006 pour les actes médicaux survenus à partir de cette date. C’est inutile de consulter actuellement, de remplir les feuilles de soins et de les mettre en attente pour les déposer à partir du mois de mars.- Pourquoi faut-il cotiser pendant 6 mois avant de prétendre aux prestations? - La raison est que la CNSS a besoin de constituer des réserves avant de commencer à rembourser. La contre-partie de cette mesure est qu’à la sortie la garantie est acquise même si la personne ne cotise pas. Une personne qui quitte son emploi se fait accompagner pendant 6 mois alors que chez les assureurs privés, la garantie s’arrête à la cessation de la relation du travail. Dans le cas du décès, la garantie est accordée aux ayants droit pour une période de deux ans. L’intérêt des assurés est également pris en compte. En cas de divorce, l’épouse bénéficie de la couverture pendant une année. - En quoi consistera le contrôle médical? - Nous l’exercerons de façon classique comme le font les compagnies d’assurance. Nous avons besoin de savoir si c’est la bonne personne qui se présente. Ce genre de question ne se pose pas pour les pays où la généralisation de l’assurance est acquise car tout le monde est couvert. Nous savons que statistiquement il existe un nombre incompressible de dossiers correspondant à des non assurés. Mais le contrôle étant des fois plus cher, les assureurs préfèrent rembourser les dossiers. Dans le cadre de l’AMO, un contrôle sera également exercé par le médecin-conseil pour vérifier si les protocoles prescrits sont normaux… etc. La CNSS est en train de se préparer pour renforcer le contrôle. Nous sommes conscients qu’une défaillance sur le contrôle médical aura un coût extrêmement important sur le régime. - Le tarif national de référence est-il le même que celui utilisé par les mutuelles privées? - C’est le recueil de tous les actes médicaux reconnus et cotés. La tarication a été arrêtée par le ministère de la Santé en collaboration avec le corps médical et les instances représentatives. Elle sera reconnue au niveau national. Elle est opposable à tout intervenant dans le domaine médical. - Ne risque-t-on pas d’appliquer un tarif proche de celui de l’accident du travail? - La tarification des actes classés accident du travail est différente de celle du régime général. Elle est déconnectée par rapport à la réalité économique et financière. Tout système de remboursement basé sur un tarif théorique de 15 ou de 20 dirhams par rapport à une réalité de 150 dirhams conduira fatalement à des difficultés. Pour que le prestataire puisse rentrer dans ses frais, il se trouve, quelques fois, obligé de rajouter des prestations qui n’ont pas eu lieu. Tout le monde le sait. Je souhaite que le système de tarification national ne soit pas aberrant. Une tarification déconnectée de la réalité peut paraître intéressante pour les organismes gestionnaires. Mais c’est une fausse idée. Elle sera à l’origine d’un système qui n’est pas transparent. Il faut démarrer avec un système de tarification qui soit en phase avec la réalité économique et financière et accepter de payer le juste prix. - Les professions libérales auront-elles droit à une couverture médicale?- C’est une population solvable en plus qui reste à couvrir. Le projet est piloté par le Premier ministre. Plusieurs départements participent à son élaboration. Les études techniques sont assez avancées.


Surconsommation

En cas de déficit du système, le régime général n’aura pas d’autre solution que d’agir sur les taux de cotisation. «Avant d’accepter une diminution des prestations, il faut revoir les cotisations», soutient Saïd Ahmidouch, directeur général de la CNSS. Les études actuarielles réalisées avaient pour but de déterminer le niveau de cotisation. Or, le modèle ne vaut que par ces hypothèses. «la seule donnée que nous ne maîtrisons pas est le comportement des personnes qui n’ont pas eu l’habitude d’être remboursée par une assurance», poursuit Ahmidouch. Comment évoluera donc la consommation? La CNSS table sur une surconsommation puisqu’une série d’actes médicaux n’était pas réalisée par manque de moyens. De plus, c’est la première fois qu’une population de près de deux millions de personnes sera remboursée pour ses soins. Le niveau de cette surconsommation demeure la grande inconnue. «Nous allons suivre ce genre de facteur à la loupe». En cas d’excédents, la CNSS n’exclut pas la révision des textes et l’extension de la couverture à des actes qui ne sont pas couverts. Propos recueillis par Khadija MASMOUDI

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