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Emploi & Carrière
Assurance maladie
Le taux de remboursement sera baissé

Par L'Economiste | Edition N°:2363 Le 18/09/2006 | Partager

. Les assureurs s’attaquent aux tricheurs et mauvais clients. 800.000 personnes sont couvertes par les régimes privés«AVEZ-vous une assurance privée? Quel est votre plafond?» Qui n’a pas eu droit à cette question lors d’une visite chez un médecin, un laboratoire d’analyses médicales ou de radiologie. Si la réponse est affirmative, la facture est gonflée et l’assuré une fois remboursé par son assurance récupère toutes les sommes engagées. L’autre pratique, assez courante, est un assuré qui autorise une personne malade, un proche généralement ne disposant pas de couverture médicale, à remplir la feuille maladie en son nom. Elle est encouragée par l’absence d’une vérification de l’identité par le médecin. Cette situation qui «arrange» praticien et assuré sera traqué par les assureurs qui mettent «les bons assurés avec les mauvais». Comme annoncé sur nos colonnes (www.leconomiste.com), les assureurs se préparent à introduire un nouveau système de remboursement basé sur un barème et non sur les frais réels engagés. Le projet est toujours en discussion au sein de la profession. Les associations professionnelles ne semblent pas être au courant. Quant à la CGEM, elle n’a pas encore pris de position. Faute de pouvoir combattre la fraude, les assureurs veulent «sanctionner» tout le monde en baissant le taux de remboursement. Une mesure qui permettra selon les assureurs de «contenir l’inflation dans les dépenses maladies» mais surtout espérent-ils rééquilibrer une branche malade économiquement. Au total, le secteur des assurances compte 800.000 assurés et bénéficiaires pour des taux de couverture variant entre 80 et 85% et un plafond variant entre 10.000 et 50.000 dirhams. Pour défendre la baisse des taux de remboursements, la profession ressort le déficit structurel de la branche maladie. Actuellement, la masse salariale sur laquelle se basent les cotisations varie de 2 à 3% par an alors que les frais de soins augmentent tous les ans de 7 à 8%. «Le gap se creuse de plus en plus», estime un opérateur. Autrement dit, même une police d’assurance équilibrée sera déficitaire par la suite. Le déficit de la branche maladie étant de 100 à 120%. Pour des spécialistes, s’attarder sur le résultat technique est «dénué de sens». Généralement, quand une couverture est déficitaire les compagnies d’assurances augmentent les cotisations.Les assureurs ont déjà prévenu: les entreprises qui ne vont pas accepter le barème pourraient être priées d’aller au régime général (AMO). La baisse du taux de remboursement viserait surtout les actes ambulatoires qui représentent 70% des prestations, les hospitalisations étant régies par la convention qui lie le secteur aux cliniques privées. Mais là aussi, des directeurs de compagnies d’assurances parlent de dérapages et de mesures de régulation qui s’imposent. Celle-ci est opérationnelle puisque des sanctions à l’encontre de cliniques ont été entreprises et des avertissements adressés à d’autres. Les assureurs écartent toute idée de «piéger» les entreprises en les mettant devant le fait accompli. Surtout que rares sont les entreprises qui opteront pour le régime général qui ne couvre que les affections de longue durée, l’enfant jusqu’à l’âge de 12 ans et la grossesse ne prend pas en charge les soins ambulatoires. Les compagnies d’assurances avancent aussi que le barème qui sera mis en place ne collera pas sur celui de la CNSS, critiqué par les praticiens mais tiendra compte des tarifs pratiqués sur le marché. Par exemple, la visite chez un médecin spécialiste sera remboursée sur la base d’un tarif de 200 dirhams et chez un généraliste sur la base de 120 dirhams. Pour eux, la mise en place de ce barème permettra de «normaliser» le coût des prestations. Et c’est aussi un préalable à la couverture complémentaire. Pour ne pas «perturber» le marché, les compagnies vont appliquer ce nouveau dispositif en deux temps: les entreprises dont le contrat est déficitaire y passeront dès 2007, avant la généralisation en 2008. Celle-ci coïncidera avec le renouvellement des contrats. Mais là aussi tout dépendra des compagnies. Certaines pourront taper fort et choisiront d’éviter les «tensions» avec leurs clients, d’autres observeront le statu quo. D’ailleurs, au niveau du secteur, il n’existe pas un réel consensus sur ce dossier, du moins selon les déclarations de différents opérateurs.Khadija MASMOUDI

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