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Economie

Assurance-maladie obligatoire
Des attentes importantes, un coût de fonctionnement

Par L'Economiste | Edition N°:1749 Le 16/04/2004 | Partager

. Une avancée sociale dont on ne mesure pas encore les implications financièresLe dossier de l'assurance-maladie obligatoire recèle bien des inconnues. D'abord le financement. Il n'y a pas eu pour l'heure d'évaluation économique de l'impact de la généralisation sur les régimes CNSS et Cnops. Il est encore tôt pour le faire dans la mesure où les prestations ne sont pas définitivement arrêtées et la politique de remboursement des médicaments et de contrôle médical n'est pas encore identifiée. Quelques difficultés pointent néanmoins du nez. Il faudra s'attendre en particulier à des négociations difficiles avec la CGEM qui a (re)mis le doigt sur des questions cruciales telles que l'étroitesse de la population salariée solvable. Le patronat qui vient d'ailleurs d'émettre des mises en garde en rappelant notamment que “près de 60% des salariés des entreprises inscrites sur les listes de la CNSS perçoivent moins de 2.500 DH et 66.000 de ces entités comptent moins de 5 salariés”. Si on ajoute à cela le fait que les dépenses de médicaments progressent de deux chiffres tandis que l'augmentation de la masse salariale globale est d'à peine 4% dans le secteur privé, l'équation se complique. La Cnops n'est pas mieux lotie. Le régime des fonctionnaires, qui couvre une population de plus de 3 millions de bénéficiaires (ayants droit compris), a certes l'avantage de disposer d'une expérience pour ce type de risque mais présente l'inconvénient d'être structurellement déficitaire. Dans les deux cas, il faut donc s'attendre à une révision des taux de cotisation. Pour la CNSS, certaines estimations tablent sur un niveau minimal de 3% (part patronale et salariale) pour le démarrage. La gestion de l'AMO par la CNSS se traduit par un élargissement de son champ d'action traditionnel. Les différentes prestations gérées par la Caisse (à court terme, à long terme...) sont étanches d'un point de vue budgétaire. La réglementation instaure une comptabilité par régime et ne permet aucune compensation entre eux. L'arrivée de l'AMO ne devrait pas changer grand-chose puisque là aussi cette nouvelle prestation sera gérée à part tant au niveau des recettes (nouvelle cotisation que l'on évalue selon les premières estimations entre 3 et 5%, parts patronale et salariale confondues). Les nouvelles prestations supposent quelques réaménagements. La CNSS doit réorganiser le pôle assuré avec la mise en place d'une structure dédiée à l'assurance-maladie et relayée par une réorganisation des directions régionales et des agences. Celle-ci devrait être hébergée par la maison de l'assuré. La Caisse a déjà fait l'objet d'une réorganisation en 2002 et la mise en place des procédures y afférentes. La perspective de l'AMO induit trois axes de travail: la montée en charge des prestations qui nécessitera une réorganisation du pôle chargé des assurés, avec la mise en place d'une structure dédiée à l'assurance-maladie et relayée par une réorganisation des directions régionales et des agences. En principe, une proposition devrait être faite dans ce sens au Conseil d'administration. Un deuxième axe doit concerner la refonte du système de gestion des déclarations de salaires et du recouvrement des cotisations induit par la loi relative à la couverture médicale obligatoire: celle-ci subordonne en effet les prestations au paiement effectif des cotisations. Le troisième axe concerne le nouveau système de gestion des dépenses de soins interfacé avec le système d'information actuel. Selon nos informations, la Caisse a décidé de partir sur une solution provisoire en attendant d'installer toutes les procédures relatives à l'AMO. Un des autres changements majeurs porte sur la gestion déléguée des polycliniques de la CNSS. Le Conseil d'administration de la CNSS a voté une résolution dans ce sens. Cette résolution est maintenant devenue légale avec la loi portant sur la couverture médicale obligatoire. La délégation doit intervenir au plus tard le 1er janvier 2008. La gestion de ces unités de soins a été longtemps décriée. C'est d'ailleurs ce qui conduit la Caisse à entamer un plan de mise à niveau avec deux objectifs majeurs à l'horizon 2006: relancer la fréquentation et viser l'équilibre financier. Au niveau des ressources humaines, l'effectif a été stabilisé grâce notamment à un plan de départs volontaires pour résorber le sureffectif. Par ailleurs, un effort de formation est entrepris pour les équipes actuelles avec leur renforcement, d'une part par le recrutement de profils manquants (anesthésistes, néphrologues, traumatologues...) et d'autre part l'ouverture des polycliniques aux vacataires externes. Au bout du compte, les efforts de redressement se sont traduits par une baisse considérable de la subvention d'équilibre de ces unités de soins, qui est passée de 400 millions de DH en 2000 à 200 millions en 2004.


Verrouiller le système

Une autre question que l'on se pose souvent pour tous les régimes d'assurance-maladie porte sur les risques de dérives financiers inhérents à ce type de couverture. Le retard pris pour la mise en place de l'AMO tient en grande partie aux craintes inhérentes aux coûts financiers du projet. Pour verrouiller le système, le rôle de la future agence de régulation (ANAM), dont on ne connaît toujours pas le directeur, sera décisif. Mais il faudra se pencher aussi sur : - l'appréciation de l'exposition de la population concernée, en termes de prestations médicales à couvrir et de leur prévalence; - l'estimation des coûts moyens des soins;- la qualité de l'information qui sera communiquée aussi bien aux prestataires qu'aux assurés;- l'implication des prestataires de soins en particulier aux médecins qui ne sont pas tous sensibles aux impératifs d'économie de la santé;- la qualité du contrôle médi-cal;- l'action des gestionnaires sur les prix du médicament.


Rien ou presque

La généralisation de la couverture médicale pour les salariés constitue incontestablement une avancée sociale. Surtout lorsqu'on part de rien ou presque. Les constats sont connus: les dépenses de santé au Maroc avoisinent 15 milliards de DH (4,5% du PIB), soit 550 DH par personne, dont à peu près 218 DH pour les seules dépenses de médicaments. Quant à la population couverte, elle est d'à peine 16,5%. Pour le secteur privé, près de 85% de la population salariée ne bénéficie pas de couverture. Le principe de la généralisation de l'assurance-maladie a été adopté par le Parlement au mois de septembre 2002. Le projet de loi retenu alors prévoit d'instituer des régimes d'assurance-maladie à la fois pour les salariés et les populations indigentes. Les discussions ne portent pour l'heure que sur l'assurance-maladie pour les salariés ventilés entre CNSS pour le privé et Cnops pour le public.


D'où vient l'argent

Les principales sources de financement de l'assurance-maladie au Maroc sont:• Les ménages: qui contribuent pour 59% (53,66% à travers des paiements directs et 5,65% à travers les cotisations salariales à l'assurance-maladie).• L'Etat: qui représente 26% de la dépense, essentiellement à travers le budget du ministère de la Santé (5% du budget général de l'Etat ou encore 1% du PIB).• Les entreprises et établissements publics: 5% à travers les contributions à l'assurance-maladie pour les régimes internes.• Les entreprises privées: 5% à travers les cotisations patronales à l'assurance-maladie.• Les collectivités locales: dont la contribution représente 1%.• La coopération internationale: 1%• Le caritatisme et les autres sources de financement: 3%.Source: Abdeljalil Alami-Greft, conférence de l'AIM-MarrakechM. B.

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